domingo, 19 de octubre de 2014

Actualización bibliográfica: 10 artículos sobre psicofármacos


De nuevo en esta entrada vamos a recoger varios artículos, la mayoría de este último año 2014 o del anterior, sobre tratamientos psicofarmacológicos. Todos son fácilmente accesibles en la red y a través de páginas como Medscape, NTK, determinadas cuentas de información farmacoterapéutica de twitter o por intercambio con colegas, han llegado hasta nosotros, estando disponibles o bien en texto completo o al menos en abstract (algún día no dejaremos de escribir sobre el el hecho intolerable de que el resultado de investigaciones científicas llevadas a cabo en hospitales públicos, con el consentimiento voluntario de pacientes que desean colaborar al avance científico, puedan ser distribuidos sólo bajo pago por revistas que se autodenominan científicas, con absoluto desprecio por la limitación de información que eso supone a los clínicos y la indudables consecuencias en términos de salud que ello puede tener).

Como siempre, pretendemos también demostrar que para nada es necesario recibir visitadores comerciales de la industria farmacéutica con la excusa de “estar informados”. Debería ser evidente que lo que traen estos anunciantes no es información científica sino propagando comercial disfrazada de información científica. Y aunque uno crea que se da cuenta y que no le influye, piense un momento en todos los recursos que las farmacéuticas destinan a que le llegue ese mensaje. Nosotros estamos convencidos de que si gastan ese presupuesto en este tipo de marketing, es porque les sale plenamente rentable. Y creemos que ellos se engañan menos que nosotros, los profesionales sanitarios, porque ellos carecen de conflicto de interés. Su único objetivo es ganar dinero y punto.

La prescripción médica, tal como la entendemos, debería guiarse por criterios de evidencia científica, experiencia personal y preferencia del paciente. El visitador quiere influir en dicha prescripción introduciendo un cuarto factor en forma de marketing (propaganda, obsequios, pagos , adulación...) que no debería aparecer en la ecuación.

La mayoría de los artículos que traemos inciden en cuestiones de seguridad, que son básicas a la hora de prescribir un fármaco a una persona, y más si nos movemos con unos rangos de eficacia bastante limitados, como es por desgracia el caso de nuestra especialidad. Les aseguramos que ningún visitador le traerá nunca un trabajo que cuestione algún aspecto de la seguridad de su producto. Pero como profesionales estamos obligados a conocerlos.

O al menos así lo vemos nosotros.

Pero vamos ya con los artículos que queremos resumir hoy. Adjuntamos en cada uno un enlace al trabajo completo o su resumen.


El British Medical Journal publicó el pasado septiembre de 2014 un estudio de casos y controles sobre uso de benzodiacepinas y riesgo de enfermedad de Alzheimer. Dicho estudio concluye que, efectivamente, el uso de benzodiacepinas está asociado con un riesgo incrementado de enfermedad de Alzheimer. La asociación más fuerte observada para la exposición a largo plazo refuerza la sospecha de una posible asociación directa, aunque el uso de benzodiacepinas podría también ser un marcador temprano de una condición asociada con un riesgo incrementado de demencia. El uso injustificado a largo plazo de estos fármacos debería ser considerado como un asunto de salud pública. Pueden encontrar el artículo aquí.


En Annals of Internal Medicine se publicó en agosto de 2014 un estudio sobre antipsicóticos atípicos y riesgo de daño renal agudo y otros resultados adversos en adultos mayores. Se comparó el uso de estos fármacos antipsicóticos atípicos con el no uso, estudiando adultos de 65 años o más que habían recibido una prescripción de un antipsicótico atípico oral (97.777),  emparejados uno a uno con aquéllos que no la recibieron. El uso de antipsicóticos atípicos se asoció con un riesgo más elevado de hospitalización con daño renal agudo. Estos fármacos se asociaron también con hipotensión, retención urinaria aguda y mortalidad de cualquier causa. Los autores concluyen que estos hallazgos apoyan las preocupaciones actuales de seguridad acerca del uso de estos fármacos en adultos mayores. El trabajo está disponible aquí.


La revista JAMA publicó en mayo de 2014 un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la efectividad del palmitato de paliperidona con la del haloperidol decanoato (un antipsicótico depot clásico, aunque no disponible en España) para el tratamiento de mantenimiento en esquizofrenia. El estudio incluyó 311 pacientes, seguidos durante 24 meses. Las conclusiones de los autores fueron que en adultos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, el uso de palmitato de paliperidona versus decanoato de haloperidol no resultó en una diferencia estadísticamente significativa en la variable de falta de eficacia (definida ésta como recaída con hospitalización, necesidad de aumento de citas ambulatorias u otras), pero se asoció con mayor ganancia de peso y mayor incremento en prolactina sérica, mientras que el decanoato de haloperidol se asoció con mayor acatisia. Pueden encontrar el estudio aquí.


En el European Heart Journal se publicó un artículo en julio de 2014 que recogía un estudio de casos y controles sobre riesgo de infarto de miocardio en el mes siguiente al inicio de tratamiento antipsicótico. Los autores encuentran que el riesgo de infarto es aproximadamente dos o tres veces mayor en el mes siguiente a comenzar tratamiento antipsicótico, y que este incremento de riesgo no es atribuible a diferencias entre los pacientes de los grupos con y sin antipsicóticos. Concluyen que creen improbable que este aumento del riesgo altere el balance riesgo-beneficio de los antipsicóticos en sus indicaciones aprobadas para trastornos mentales graves. Sin embargo, señalan, cuando se prescriben en indicaciones fuera de ficha técnica sin eficacia probada, tales como la demencia, el balance de riesgos y beneficios es probable que sea menos favorable. Por otra parte, tal riesgo se observa tanto con antipsicóticos típicos como atípicos. El artículo está disponible aquí.


Un artículo de 2009 en el New England Journal of Medicine estudió el riesgo de muerte súbita cardíaca con antipsicóticos atípicos en comparación al riesgo ya conocido existente con los típicos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohortes, controlando posibles factores de confusión. Los resultados indicaron que el riesgo de muerte súbita cardíaca era mayor para ambos tipos de antipsicóticos en comparación con la población no expuesta a estos fármacos. Para los dos tipos de antipsicóticos, el riesgo de muerte súbita cardíaca aumentaba con la dosis, de forma estadísticamente significativa. El artículo está disponible aquí.


En la revista Schizophrenia Research en el pasado mes de septiembre de 2014 hemos podido leer un trabajo que se plantea estudiar la relación entre la evolución de la cognición y el uso de medicación antipiscótica a largo plazo en esquizofrenia. Encuentran que dosis altas de antipsicóticos acumuladas a lo largo de años se asociaron significativamente con desempeños más pobres en varias dimensiones de aprendizaje verbal y memoria. Señalan que estos hallazgos no apoyan el punto de vista de que los antipsicóticos en general previenen el deterioro cognitivo o promueven la recuperación cognitiva en esquizofrenia. El artículo aparece aquí.


En PLoS One en julio de 2014 apareció un trabajo que estudiaba los cambios longitudinales en el volumen cerebral total en esquizofrenia, en relación con severidad de los síntomas, nivel de funcionamiento, cognición y medicación antipsicótica. Se comparó un grupo de pacientes con un grupo control y se realizó un seguimiento de 9 años. La reducción de volumen cerebral en pacientes esquizofrénicos se encontró especialmente en el lóbulo temporal y área periventricular. Los resultados mostraron que la severidad sintomatológica, el nivel de funcionamiento y el deterioro en la cognición no se asociaron con la reducción de volumen cerebral en esquizofrenia. La cantidad de medicación antipsicótica a lo largo del período de seguimiento predijo la pérdida de volumen cerebral. En esta muestra, la reducción de volumen cerebral continúa en los pacientes esquizofrénicos después del comienzo de la enfermedad, y las medicaciones antipsicóticas pueden contribuir a estas reducciones. Señalar también que en los resultados del estudio se encuentra que la asociación entre medicación antipsicótica y reducción del volumen cerebral aparece tanto para antipsicóticos típicos como para atípicos, pero con un nivel de significación más alto para el grupo de atípicos. Pueden leer el artículo aquí.


La revista Endocrine de agosto de 2014 recoge un artículo sobre osteoporosis en pacientes bajo tratamiento con ISRS, centrado en el riesgo de fractura. El artículo señala que las evidencias de diferentes estudios sugieren que el uso de antidepresivos en dosis terapéuticas está asociado con disminución en la densidad mineral del hueso e incremento en el riesgo de fractura. La asociación entre uso de ISRS y riesgo de fractura podría potencialmente diferir dependiendo de la dosis, la duración de la exposición, la edad o el sexo. Sin embargo, el riesgo de fractura disminuye rápidamente después de la interrupción del uso de ISRS. La evidencia ahora parece suficiente para considerar añadir los ISRS a la lista de medicaciones que contribuyen a la osteoporosis. En la práctica, la valoración de factores de riesgo para osteoporosis o fracturas podría hacerse teniendo en cuenta edad, género, duración y severidad de la depresión, duración del tratamiento con ISRS y otros factores de riesgo concurrentes. El artículo lo pueden encontrar aquí.


La revista Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology trae un artículo en agosto de 2014 sobre seguridad cardiovascular de estimulantes, usados en niños con TDAH, a través de un estudio prospectivo de cohortes. Los eventos cardiovasculares fueron escasos, pero dos veces más probables con empleo de estimulantes que sin él, tanto en la población total como en los niños con TDAH. Los autores encontraron una interrelación compleja, tiempo y dosis dependiente, entre eventos adversos cardiovasculares y tratamiento estimulante en niños y adolescentes. Sus resultados sugieren un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular asociada con el tratamiento estimulante en niños y adolescentes, incluso después de ajustar por potenciales factores de confusión. El trabajo aparece aquí


En la revista Annals of Pharmacotherapy pudimos leer en agosto de 2014 un artículo que estudiaba la asociación entre priapismo y uso de medicaciones estimulantes y atomoxetina para el TDAH en niños, mediante una revisión bibliográfica exhaustiva. Los autores concluyen que el priapismo ha sido asociado con el uso de estimulantes, anfetaminas y atomoxetina para TDAH en niños. Se señala la necesidad de que los profesionales eduquen a los pacientes masculinos a los que se prescriban estas medicaciones, así como a sus cuidadores, respecto a los signos, síntomas y complicaciones del priapismo. La interrupción y evaluación de la medicación está justificada si esta reacción adversa ocurre. El trabajo está publicado aquí.


Hasta aquí nuestra revisión de hoy. Seguiremos informando.



domingo, 5 de octubre de 2014

Comentario a "Sobre la violencia" de Fernando Colina (por Mariano Almudévar)


Hemos recibido un comentario amplio a la entrada previa dedicada al texto de Fernando Colina titulado Sobre la violencia, que por su interés hemos decidido publicar íntegramente a continuación. Su autor es el psiquiatra Mariano Almúdevar, que ya escribió un trabajo completísimo sobre el TDAH que publicamos previamente. Sin más dilación, las palabras del Dr. Almudévar:



                                    Comentario a “Sobre la violencia” de Fernando Colina.


¿Qué se quiere decir con eso de “…urbanizar las intervenciones violentas que inevitablemente vamos a cometer”? ¿Me pierdo la ironía? En cuanto a la “….falsa autoridad que infantiliza al paciente”, estoy de acuerdo con esa descripción y sugiero que hay que aprender del paciente (Casement) pero tal infantilización no tiene como único origen al psiquiatra, siendo muchas veces el paciente mismo una fuente indispensable. Y podríamos debatir varios puntos del hilo, algunos con antecedentes hasta en san Pablo o san Agustín, pero creo que hay que ser más factual y poner el foco en lo que es urgente.

Los psiquiatras están “in business” para abordar dos tipos de demandas: el sufrimiento subjetivo del paciente y el control de conductas problemáticas, demandado generalmente por terceros agentes: familiares, docentes, psicólogos, policía, monitores y educadores, etc.

En cuanto a la primera demanda creo yo que tiene demasiado protagonismo en la crítica psiquiátrica actual. El boom de los diagnósticos psiquiátricos, el uso de antidepresivos que no se sabe ni siquiera si lo son (Healy), su tolerancia y cosas por el estilo, nos deberían preocupar en cuanto al tema del engaño, un engaño por cierto con varios actores y direcciones fuera de la consulta,  pero no en cuanto al de la violencia. La gran mayoría de los pacientes pueden hoy en día informarse, y debatir con el médico y si no lo hacen es por razones que van más allá de la “autoridad falsa” del psiquiatra; para empezar son médicos de familia y pediatras los que más y más están tejiendo está maraña. El uso de psicofármacos, que son drogas legales, no es más que un aspecto regulado de un fenómeno más amplio: la intolerancia al sufrimiento ordinario, la alienación y el fracaso y la incapacidad de la comunidad para ofrecer apoyos adecuados. Esa intolerancia y esa incapacidad son explotadas por el corporatismo rentista (Stiglitz) especialmente de las farmacéuticas, que conforma la demanda y controla la oferta, con “productos” globales y masificados de alta rentabilidad: las drogas legales. La decadencia de la fe religiosa y de la confianza en la política son factores importantes en todo esto. Se podría hablar de medicina basura como de cyberbasura o telebasura.

La violencia real está principalmente en la otra demanda, en el “tratamiento” de conductas excluyentes con “prácticas restrictivas” que en el caso de la medicina tienen como principal, pero no única herramienta, los psicofármacos. En El País del 28- sept- 2014, Antoni Bulbena dice que la gran paradoja del presente boom diagnóstico es que “…hay enfermos con verdaderas enfermedades mentales que ni siquiera están tratados…” No me diga dr Bulbena…. ¿está usted refiriéndose a lo que Allen Frances (un insigne DSM cuatrista) también llama  en el mismo número de El País, “trastornos mentales severos y persistentes” (subrayado mío). Esto es mercadotecnia disfrazada. Detrás del mea culpa de Frances, están las contradicciones de las prácticas presentes a las que en buena medida actividades como las suyas nos han llevado: epidemias de trastornos reconocidos e inventos de otros nuevos con impactos importantes sobre presupuestos, aumento significativo de registros por discapacidad, privatizaciones, fracaso estrepitoso del DSM para la psiquiatría traslational, pérdida del papel exclusivo de los psiquiatras en el proceso prescriptivo, escándalos y multas astronómicas como los de Biederman,  Omnicare, Johnson & Johnson, GSK  etc. Pero hay que mantener vivo a Wernicke,  hay que mantener la FE en enfermedades mentales graves que son anatómicamente localizables, persistentes pero tratables y es allí donde hay que dar más caña (vide el hilo anterior sobre Gøtzsche, nº 9).

El absurdo y costoso abuso de la polifarmacia, las exhortaciones,  desde los altos niveles del aparat psiquiátrico, de que se debe ser más prudente con los antipsicóticos incluso en fase aguda y las señales de que pueden ser funcionalmente dañinos a medio plazo (Harrow); los estudios sobre volumen cerebral (Andreassen), mortalidad (Joukammaa), síndromes extrapiramidales con atípicos (Scott C Woods), fracaso de las “community orders” (Burns), peores resultados en adaptación social y laboral a más de dos años (Wunderink), inferioridad al placebo en “conductas desafiantes” de discapacitados (Tyrer),  evolución de la psicosis en diferentes culturas (OMS, Sartorius), trastornos metabólicos y hormonales, comiciales y cardíacos, asfixias letales y SNMs, son sólo un insignificante manojo de prédicas que no hacen dudar a Bulbena y Frances en sus tóxicas afirmaciones, ocultas bajo una interesada crítica del boom diagnóstico. Es legítimo sospechar que de una u otra forma esos dos, están metidos en la mercadotecnia de la violencia psiquiátrica que sabemos ha usado a los más vulnerables como cuñas para abrir mercados.  La realidad es que todo tipo de medicaciones se dan en todo tipo de trastornos graves o leves, reales o imaginarios. El modelo de prescripción basado en la “enfermedad”,  criticado por Moncrieff, es más una plataforma de avance que una práctica que se pueda hoy tomar en serio; la serotonina y la depresión, la dopamina y la psicosis son hoy leyendas urbanas (Psychiatric Times) y para los que aún crean en ellas, allí tienen la co-morbidad para echar una mano con hipos-, hipers- y dis- , de varios neuro-trasmisores, aquí y allí, al levantarse o al irse a la cama.

Pero incluso los afectados de psicosis, pueden tirar la medicación a la basura y lo hacen con mucha frecuencia (CATIE) y los niños diagnosticados de TDAH tienen padres que pueden, y deberían, defender los intereses de su salud e imagen. Los principales objetivos de la violencia psiquiátrica son aquéllos que no tienen esas posibilidades: los discapacitados intelectuales incluidos los afectados de autismo clásico, los mayores con demencia y los menores en acogida. Pocas dudas puede haber con respecto al origen orgánico de los dos primeros o a la anormalidad de entornos en caso de los últimos. Y quizá sea por eso, por la ausencia de debate “ontológico” sobre lo funcional y lo orgánico o similar, y que estos pacientes no nos abastecen a primera vista con material para nuestras dudas “existenciales”  a las que tan adictos somos, por lo que han sido y son de escaso interés a la psiquiatría crítica. Con ello, esa psiquiatría también ignora a Freud, el neurólogo, y Kanner el pediatra/internista, un doble error.

Y sin embargo esos grupos de afectados son las más indefensas víctimas de una violencia muy real que incluye discapacidades añadidas, tortura, enfermedades reales y muertes. Hoy, esto, está pasando y se puede ver, constatar y verificar. El rack o potro de tortura actual, no desarticula los miembros sino los circuitos mesolímbicos y hormonales. Las consecuencias de la hiperprolactinemia en jóvenes con escasa capacidad de comunicación, o la akatisia añadida a la segregación o a la contención mecánica, ¿no son formas de tortura horribles, hoy, aquí, en esos pacientes? Peor aún, porque esto se hace sin objetivos concretos, sin conocimientos o seguimientos adecuados y sin resultados demostrables, sin posibilidad, en fin de retracción o de una ejecución rápida. Es la “chemical cosh”, la porra química del mercafascismo. El programa  de eutanasia nazi no fue tan cruel como esta “violencia urbanizada” (¿). Lejos del dictum de Pinel, que lo más difícil en psiquiatría era observar y no hacer nada, hoy sin observar y  hasta por teléfono se puede hacer mucho daño sin dejar huellas.

Hay que abrir caminos de rigor y esperanza: La vuelta al uso de diagnósticos jerárquicos y a la fenomenología clínica, los seguimientos activos, las restricciones rigurosas en el uso de de antipsicóticos y de la polifarmacia, la formación ecléctica, la búsqueda de fármacos tranquilizantes menos tóxicos y sobre todo la implementación de la Convención de 2008 (España), particularmente en el derecho al consentimiento informado para estas personas, derecho hoy groseramente ignorado, y el desarrollo de servicios humanos específicos en sus  objetivos pero no en su definición profesional y así lejos de las rivalidades y complicidades que llevan años plagando a las profesiones de salud mental, con mucha más eficiencia para los beneficios de las farmacéuticas y algunos de sus operativos, no sólo psiquiatras, que eficacia para aliviar, sin dañar o torturar, los problemas que crean las conductas de pacientes y afectados. Pero seamos realistas, la oposición es muy poderosa, sofisticada y está por todas partes, si no estamos muy alerta, bien informados y decididos, estará  en nosotros mismos.


Mariano Almudévar

Huesca 2 Octubre 2014