Estamos hartos de mentiras

No sabíamos muy bien cómo titular la entrada, pero hemos optado, como habrán visto, por poner las cartas encima de la mesa desde el principio. De verdad que estamos muy hartos de mentiras y más mentiras sobre la eficacia y seguridad de los fármacos genéricos. Porque lo que es falso, sea consciente o inconsciente, queriendo o sin querer, es mentira. Y a quien dice mentiras, ya se imaginan ustedes cómo hay que llamarle...

El penúltimo ataque a la credibilidad de los fármacos genéricos vino nada menos que de los máximos representantes de los Colegios de Médicos de Canarias, como pueden leer aquí. Dichos médicos, erigiéndose en representantes de los médicos canarios (lo que nos molesta especialmente, dado que todavía estamos obligados a colegiarnos en su organización si queremos poder prescribir con un recetario del sistema nacional de salud), mezclan de forma lamentable la problemática de la confusión ante el cambio de aspecto de los fármacos (lo que se arreglaría con una ley de isoapariencia, como se ha recalcado desde diversos ámbitos) con, nada menos, que el escándalo de las prótesis de mama defectuosas, cuestión que no tiene la menor relación con el asunto de fármaco de marca / fármaco genérico, pero se deja caer, y si cuela, cuela... Además, deciden nombrar a los fármacos de marca "originales" y a los demás "imitaciones". Como siempre decimos, el lenguaje no es inocente nunca, pero si además se usa mal, la confusión, interesada o no, está garantizada. Según el Diccionario de la Real Academia Española, una imitación es "un objeto que imita o copia a otro, normalmente más valioso". Con lo cual, los supuestos representantes de los médicos canarios ya afirman implícitamente que el fármaco genérico (de imitación, según ellos), es inferior al de marca. Pero un genérico no es una imitación, es una copia (según el diccionario: "reproducción exacta de un objeto por medios mecánicos"). Un fármaco genérico no es una imitación sino una copia, de la misma manera que un CD o un DVD no es una imitación del original, sino una copia, idéntica al mismo.

En fin, qué quieren que les digamos. No teníamos intención de volver a entrar a este trapo, y menos cuando ya había sido respondido con mayor acierto del que nosotros somos capaces por Vicente Baos en el blog El Supositorio, por Jesús Villar en el diario La Provincia y, no se lo pierdan, por la propia Organización Médica Colegial... Pero resulta que, no recuperados todavía de la comparación entre medicamentos genéricos y prótesis de mama defectuosas, nos encontramos con otro artículo, dirigido a la opinión pública, denigrando de nuevo las presentaciones genéricas y escrito por un psiquiatra que, además, trabaja en el Servicio Canario de Salud como nosotros. Y otra vez que no nos hemos podido contener.

En el periódico La Opinión de Tenerife y en el Canarias 7 de Las Palmas se publicó hace unos días un artículo firmado por Braulio Dorta Jiménez, psiquiatra. Lo pueden leer en los enlaces y nosotros lo vamos a analizar a continuación.

Comienza con la triste historia de un paciente psicótico que está muy bien gracias a sus tratamientos pero que, al empezar a cambiar estos por culpa de la malvada prescripción por principio activo, se equivoca continuamente con las pastillas. Aunque insistimos en la necesidad de la isoapariencia, la verdad es que en nuestra experiencia cotidiana no nos resulta tan complicado explicar al paciente, a veces con el apoyo de la familia, que lo importante es el nombre del principio activo y que se despreocupe de la marca, pero se ve que el señor Dorta nota más problemas. El desenlace de la historia es desgarrador: no sólo el paciente sufre una recaída sino que encima nunca se recupera al nivel previo. Parece que el señor Dorta da por hecho que cada brote implica un mayor deterioro, dato no demostrado (y que, además, en nuestros ya bastantes años de experiencia en unidades de agudos no hemos sido capaces de apreciar). Por si todo ello fuera poca cosa, además el desgraciado paciente acaba en una residencia y sin ver a su familia... Y pensar que todo se podría haber arreglado si no le hubieran cambiado el fármaco de marca... Lo gracioso es que muchos, no sabemos si el señor Dorta entre ellos, de los compañeros que se asustan por la confusión que supone para el paciente quitarle el fármaco de marca que toma, en cambio no ven problema en quitarle la marca risperdal consta para ponerle xeplion, o quitar zyprexa para poner sycrest... Se ve que no todas las confusiones son igual de confusas... O que, cuando queremos, bien que nos ponemos a explicar al paciente por qué es mejor el fármaco nuevo, (de buena marca, claro), recién presentado por un simpático comercial, y que hay que quitar el antiguo, aunque el hombre esté bien compensado... 

Tras la lacrimógena historia que nos ha puesto los pelos de punta ante la maldad inherente a las medicaciones genéricas, el seños Dorta pasa a exponer los motivos para rechazar la prescripción por principio activo:

• El primer punto insiste en la cuestión del cambio de aspecto de las distintas medicaciones. De acuerdo en que debería asegurarse la isopariencia por ley. Pero nos vuelve a llamar la atención cómo ahora nos preocupamos tanto y, en cambio, cuando quitábamos por ejemplo risperidona para poner paliperidona (tras caducar la patente del primero, qué casualidad)  no nos preocupaba tanto que el paciente se nos confundiera...

• El punto segundo cae también en denominar imitación a lo que es copia (aquí no parece importar provocar confusión en los pacientes, lo que tanto nos preocupaba antes). Y luego sigue con una especie de discurso acerca de biodisponibilidad y excipientes que recuerda a las explicaciones pseudocientíficas propias de las pelis de ciencia-ficción donde muestran cómo funcionan las máquinas del tiempo o los viajes hiperespaciales... Referencias (otra vez confusas) a biodisponibilidades en sangre que no llegan a tejidos y excipientes malignos... Todo para concluir que los genéricos no son de fiar. Lo que nos parece llamativo es que el señor Dorta no ve la necesidad de citar ningún estudio farmacológico o clínico para apoyar sus críticas. Ni una referencia bibliográfica en todo el artículo. Nosotros, en cambio, sí vamos a dar algunas:

• Boletín de uso racional del medicamento del Servicio Cántabro de Salud, escrito por la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria: "En la práctica clínica, los genéricos son intercambiables con las especialidades de referencia, no existiendo problemas en su sustitución". El trabajo incluye 12 referencias bibliográficas (es decir, 12 más de las que cita el señor Dorta). Lo pueden consultar aquí.

• Nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de la Salud, editado por la Dirección General de Farmacia de dicho Servicio: "La calidad de los medicamentos genéricos no es cuestionable, ya que se someten a la misma normativa y controles de calidad de los principios activos y del proceso de fabricación que los medicamentos de referencia". El trabajo incluye 5 referencias bibliográficas (es decir, 5 más de las cita el señor Dorta). Lo pueden consultar aquí.

• Actualidad del Medicamento, publicación del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario 12 de Octubre, trabajo coordinado por el Centro de Información de Medicamentos de dicho Hospital: "La experiencia en países con un importante mercado de genéricos (EEUU, Reino Unido, Alemania) demuestra que en la práctica clínica, los genéricos son plenamente intercambiables con los medicamentos de marca. Hay incluso estudios publicados, como el de Pearce y cols. que, analizando más de 5.000 medicamentos genéricos, no encontró ningún caso de falta de eficacia o de toxicidad que pudiera atribuirse a diferencias de bioequivalencia respecto al original". El trabajo incluye 3 referencias bibliográficas (es decir, 3 más de las que cita el señor Dorta). Lo pueden consultar aquí.

• Boletín Terapéutico Extremeño del Servicio Extremeño de Salud, publicación Medicamentos de marca vs. genéricos: Resultados clínicos, escrita por la Oficina de Evaluación del Medicamento: "En los ensayos aleatorizados con grupo control (ECA) y metaanálisis de ECA no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en resultados clínicos entre los medicamentos de marca y sus genéricos". El trabajo incluye 41 referencias bibliográficas (es decir, 41 más de las que cita el señor Dorta). Lo pueden consultar aquí.

• Infac, información farmacoterapéutica de la comarca, Osakidetza (Servicio Vasco de Salud): "Los genéricos no tienen diferencias con los medicamentos de marca en composición, ni en eficacia y seguridad". El trabajo incluye 13 referencias bibliográficas (es decir, 13 más de las que cita el señor Dorta). Lo pueden consultar aquí.

• El punto tres incide en lo malas que son las empresas de genéricos, que se han metido en esto sin experiencia previa y para ganar dinero. Pasando por alto que gran parte de las medicaciones genéricas son fabricadas por los mismos laboratorios que producen los fármacos de marca, diremos que, mientras el fármaco cumpla con los estrictos controles de bioequivalencia que debe cumplir (y que luego llevan a que, en los ensayos clínicos que hemos citado, y que el señor Dorta no citó, los resultados sean iguales para marcas y genéricos), no nos parece importante quién lo fabrique o dónde. ¿O es que le genérico que viene de China es malo pero el iPhone que viene de allí es bueno?.  En cuanto a que las empresas de fármacos de marca invierten en innovación y las de genéricos no, es una media verdad, que son las peores mentiras. Es cierto que las empresas de genéricos no invierten especialmente en innovación. ¿Pero creen ustedes que inventar el palmitato de paliperidona o la asenapina supone una innovación en términos no de beneficios empresariales sino de resultados clínicos? Si alguien lo cree, es cuestión de fe  y nada decimos. Y si alguien lo sabe porque tiene pruebas demostrables de que tales fármacos suponen una ventaja frente a los que ya teníamos, que corra a publicarlo, porque hasta ahora nadie ha sido capaz de documentar tal ventaja científicamente, y sería un bombazo... Además, si lo que queremos es que las empresas innoven, el mayor impulso para ello sería saber que, tras la caducidad de las patentes se acabaron los beneficios, y que hay que investigar algo realmente novedoso... Si una empresa sigue sacando beneficios de algo, ¿para qué buscar otra cosa realmente mejor?

• El cuarto punto es espectacular. Asegura el señor Dorta que la prescripción por principio activo aumenta el gasto sanitario porque empeora la salud de la población, por la confusión, en la que insiste, y por "la mala calidad de muchos medicamentos genéricos". La cita es textual y nos deja casi sin palabras. Casi. Por supuesto, ni una referencia bibliográfica ni un dato que nos indique cómo el señor Dorta llega a semejante convicción. Y nos preguntamos si ya habrá denunciado ante el Ministerio de Sanidad cuáles son concretamente esos "muchos medicamentos genéricos" que son de "mala calidad". Porque o sabe cuáles son y no lo denuncia, lo cual sería gravísimo, o no sabe cuáles son pero sabe de su existencia, lo que nos llevaría a la necesidad de peritaje psicopatológico para determinar cómo encuadrar esa convicción firme carente de pruebas... En fin, bromas aparte, nos parece de extrema gravedad la alarma social que se crea con comentarios de esta calaña, publicados además en un medio de comunicación de masas. Se llega a decir que una medicación genérica para la HTA puede acabar provocando la aparición de un infarto cerebral. No podemos decir lo que pensamos tal cual porque entonces, la denuncia que nos cae encima no nos la quita nadie, pero nos parece una vergüenza. Desconocemos si el señor Dorta (y los que como él van diciendo cosas semejantes en prensa valiéndose de sus títulos o cargos más o menos llamativos) conoce lo que es el efecto nocebo, pero por si acaso, se lo vamos a explicar: así como el efecto placebo provoca que, por sugestión, una sustancia inerte provoque un beneficio terapéutico (o una sustancia terapéutica un beneficio mayor del que le correspondería), el efecto nocebo es su contrario, es decir, una sustancia inerte, o terapéutica, no provoca su efecto beneficioso, o no lo hace todo lo que debería, porque quien lo toma está sugestionado a pensar que no le hará bien...

• El quinto y último punto nos encanta. Citamos textualmente: "las personas que ejercemos la medicina no tenemos ningún interés, más que el interés por nuestros pacientes, en que se prescriban las marcas originarias frente a las marcas genéricas, o de fantasía". Aparte de que el señor Dorta (o si es error del periódico debería pedir que se corrigiera lo antes posible) parece no saber que "de fantasía" es como se denominan los nombres de los medicamentos de marca y no los de los genéricos, que no tienen otro nombre que el principio activo, nos emociona la descripción de la profesión médica que se hace. Venga, vamos a estar de acuerdo, que la mitad de los autores de este blog somos médicos y la otra mitad vivimos con médicos. Que sí, que los médicos son / somos almas puras sin ningún interés en al prescripción de los medicamento de marca más que el bienestar de nuestros pacientes. Por supuesto. Y somos tan, tan puros, que el hecho de que el representante comercial del laboratorio de marca nos lleve a comer o cenar al mejor restaurante de la ciudad una vez al mes, gratis total, a dos o tres congresos nacionales y uno al extranjero al año, inscripción pagada, avión pagado, hoteles de cuatro estrellas pagados, comidas y cenas en gran parte pagadas... no nos influye nada de nada da nada. Si alguien piensa que nosotros, en postPsiquiatría, tenemos conflicto de intereses con algún laboratorio de genéricos (porque cosas más ridículas se han dicho de nosotros), les comentaremos que no tenemos, en los dos últimos años, ningún conflicto de intereses con ninguna empresa farmacéutica, ni de ningún tipo. No hemos aceptado en este tiempo ni viajes, ni material, ni bibliografía, ni comidas, ni pagos, ni siquiera un triste bolígrafo... Nos preguntamos si el señor Dorta podría decir lo mismo o, a lo mejor, igual que ha olvidado poner en su artículo las referencias bibliográficas de donde saca sus datos, también ha olvidado declarar sus conflictos de intereses... Le sugeriríamos también al señor Dorta que se echara un vistazo a la Ley del Medicamento y que leyera el artículo 101, b), 29, sobre infracciones graves, que prohíbe cualquier incentivo a los prescriptores por parte de empresas interesadas en la prescripción de determinados productos...Y no dice nada de excepciones formativas (¿que te inviten a una copa en un congreso a las dos de la mañana es formativo? A nosotros nos invitaron a varias -hace más de dos años, afortunadamente ha prescrito- y bien que nos avergonzamos ahora de ello...).

Y miren que nosotros lo que realmente hubiéramos querido era recomendar un artículo tan interesante como éste, que conocimos gracias al más que recomendable blog Tertulias con Platón, pero no hemos podido evitar entrar otra vez al trapo, porque estamos muy hartos de muchas cosas...

Los fenómenos elementales

Nos acercaremos al estudio de esta cuestión siguiendo a Francisco Estévez en su excelente trabajo sobre el tema: El fenómeno elemental, publicado como capítulo del imprescindible libro Psicopatología de los síntomas psicóticos, de Díez Patricio y Luque Luque. Estévez se ocupa del fenómeno elemental como modelo formal del momento de desencadenamiento de la psicosis, es decir, como paradigma de la operación en la que en el sujeto psicótico la estructura se manifiesta en su despliegue de enfermedad. Este momento sería el periodo primitivo de la psicosis. En esta entrada resumiremos el texto de Estévez, cuya lectura íntegra recomendamos en cualquier caso.

Como señala Estévez, Lacan designa el fenómeno elemental como el elemento central que da cuenta del desencadenamiento de una psicosis, en tanto que momento preciso de ruptura del equilibrio del sujeto y en tanto que operación estructural que determinará la evolución subjetiva posterior. El fenómeno elemental es un efecto del significante que se produce en un momento determinado de la vida del psicótico, cuando éste se encuentra con el significante del Nombre-del-Padre. Ante la ausencia de significación que conlleva la irrupción de tal significante que le falta (primer momento del fenómeno: vacío de significación), el sujeto reacciona produciendo una significación nueva, que consideramos extraña (segundo momento del fenómeno: creación de una significación bizarra). Lacan considera, a diferencia de Clérambault, que en el propio fenómeno elemental se encuentra ya la estructura del delirio.

Clérambault, por su parte, concede también una gran importancia a los fenómenos elementales de la psicosis, agrupándolos bajo la denominación de automatismo mental. A diferencia de Lacan, los distingue del resto de los fenómenos psicóticos y, especialmente, del delirio. Siguiendo a Estévez, para Clérambault, el síndrome de automatismo mental, o Síndrome S, constituiría una reacción de tipo funcional debida en última instancia a una perturbación basal orgánica causante de la psicosis. El síndrome tiene tres características: es una perturbación primitiva, neutra, es decir, sin tonalidad afectiva, y atemática. Las modalidades más destacables de automatismo son el verbal, el sensitivo y el motor. Desde este punto de vista, el delirio es una reacción secundaria, sin ninguna relación con el automatismo mental, vinculada a la personalidad previa y a las aptitudes imaginativas e interpretativas del sujeto.

La emergencia de la enfermedad psicótica en cuanto psicosis desencadenada, es efecto de una ruptura en el equilibrio psíquico del sujeto, pero no es el desarrollo progresivo de una situación biográfica anterior: supone una discontinuidad. Se denomina fenómeno elemental la primera evidencia clínica de esa discontinuidad. Su relación con el momento anterior es de no dialectización. Por el contrario, y siempre siguiendo a Estévez, la posterior construcción delirante, sea cual sea su variedad temática, guarda relación directa con ese momento de ruptura y con su causa significante. Su relación es de estructura.

Por lo tanto, como venimos viendo, para Clérambault, el delirio, en tanto que superestructura explicativa, así como las alucinaciones, no son más que una construcción secundaria. Establece también que las alucinaciones son tan sólo una parte del automatismo mental, que tiene, además, otras múltiples formas de manifestación, entre ellas, eco del pensamiento, enunciación de actos, diálogos interiores y alucinaciones motrices variadas. La alucinación puede alcanzar una dimensión de entidad clínica propia sólo cuando se presenta bajo una forma pura de automatismo, es decir, sin cortejo emocional ni trabajo intelectual. De lo contrario, es un producto asociado y secundario a aquél.

Entre 1919 y 1927, Clérambault lleva a cabo lo que llama la elaboración del Dogma. El automatismo mental tiene para él entidad de proposición que se asienta como firme y verdadera, basándose en una serie de presupuestos. El automatismo mental es el origen y la base de todas las psicosis alucinatorias crónicas, siendo un fenómeno simple y aislable que admite formas variadas y de causalidad orgánica. “Las intuiciones, la anticipación del pensamiento, el eco del pensamiento y los sin-sentidos son los fenómenos iniciales del Automatismo Mental”. Incluso cuando la psicosis aparece revestida por el delirio aparentemente desde el inicio, siempre se encuentra el automatismo mental en el comienzo, pudiendo deslindarse nítidamente si se interroga adecuadamente al sujeto. Las alucinaciones auditivas y psicomotrices son fenómenos tardíos del automatismo mental, según Clérambault.

El automatismo mental es el “Fenómeno Primordial”, sobre el cual pueden edificarse delirios muy variados. En la construcción del Dogma, Clérambault lo define casi siempre de la misma manera: “Por Automatismo yo entiendo los fenómenos clásicos: anticipación del pensamiento, enunciación de actos, impulsiones verbales, tendencia a fenómenos psico-motores [...]”. Asimismo, establece tres condiciones del automatismo que considera determinantes en el desencadenamiento de la psicosis: su carácter neutro, no sensorial e inicial. El carácter neutro, es decir, su dimensión atemática y anideica, está en función directa del desdoblamiento del pensamiento (por efecto de la irrupción del automatismo mental, que produce una escisión del Yo) y la discordancia con los afectos. El carácter no sensorial alude a que el pensamiento extraño al sujeto (xenopatía) no llega por los sentidos, sino por la vía “ordinaria del pensamiento”, en expresión de Álvarez, citado por Estévez. El carácter inicial hace referencia a los fenómenos sutiles inscritos en el origen de la psicosis. Clérambault sitúa estos fenómenos, como ya hemos señalado, en un momento primario y sostiene su dimensión de fundamento de la estructura.

En cambio, en su concepción la alucinación es tardía. Clérambault diferencia entre fenómenos sutiles, que son equivalentes a una suspensión de significación, habiendo algo inefable de lo que el sujeto no puede dar cuenta, dominando la perplejidad y, por otro lado, la alucinación, habitualmente bajo forma de palabra que viene a ocupar ese lugar vacío de significación. Así como autores previos entendían la alucinación como un producto del delirio, al que se atribuía entidad causal, Clérambault, como señala Estévez, invierte los términos y sitúa el origen del proceso en los fenómenos del automatismo mental, que preceden a cualquier síntoma positivo de la psicosis. “En esta concepción las alucinaciones propiamente dichas, tanto auditivas como psicomotrices, serían tardías”. Esta articulación se observa sobre todo en el Pequeño Automatismo Mental o síndrome de pasividad. Hasta que no se construye el Triple Automatismo Mental, que integra el síndrome completo, hay un tiempo de evolución insidiosa del síndrome nuclear. Presenta fenómenos de dos tipos: fenómenos sutiles, caracterizados por la extrañeza y el vacío de pensamiento, pudiendo ir acompañados también de juegos de palabras; y fenómenos ideo-verbales, principalmente el eco y el robo del pensamiento. “El Automatismo Ideo-Verbal no es de origen ideico ni afectivo, sino más bien de origen mecánico”. Ambos tipos de fenómenos son neutros y atemáticos. Posteriormente, aparecen fenómenos de otro rango: el delirio, presentándose la producción delirante como la respuesta que construye el sujeto al síndrome de pasividad; y el resto de fenómenos aparatosos, sobre todo trastornos del pensamiento y del lenguaje, voces, automatismos motores y sensitivos. Estévez señala, siguiendo de nuevo a Álvarez, que el sujeto es despedazado en su identidad por el lenguaje automatizado, pero no tiene otra herramienta que el propio lenguaje para reconstituirse, ahora ya en el delirio, en la locura.

Clérambault dice: “El delirio propiamente dicho no es más que la reacción obligatoria de un intelecto razonante, y a menudo intacto, a los fenómenos que surgen de su subconsciente, es decir, al automatismo mental”. El automatismo, con su irrupción, produce en el enfermo una tendencia a establecer en el Yo una escisión. Después, según las aptitudes de cada sujeto, interpreta de un modo u otro esta escisión y produce una construcción explicativa, que dependerá de las ideas preexistentes de la época y del medio cultural. El grado de sistematización del delirio está en función de las cualidades intelectuales preexistentes en el sujeto.  Califica a los delirios de “epifenómenos” que se derivan de la actividad interpretativa del sujeto, y explica que son el resultado “de un trabajo consciente, y no mórbido en sí mismo, o apenas mórbido, sobre una materia que es impuesta por el Inconsciente”. Y una de sus sentencias más conocidas y repetidas: “Se puede decir que en el momento en que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua. El Delirio no es más que una superestructura”. Señala también el maestro francés que el automatismo surge sin conexión alguna con el psiquismo o la biografía del sujeto.

Las cenestopatías, o trastornos de la sensibilidad, presentan un paralelismo con el automatismo mental. Sobre esta base sensitiva pueden construirse diversos delirios. En ocasiones, Clérambault homologa el automatismo mental, al que podríamos representar como un ruido del pensamiento, ajeno por lo tanto a cualquier contenido ideico o desarrollo temático, con la cenestopatía, a la que podríamos concebir de un modo análogo, es decir, como un ruido sensitivo. El sujeto percibiría uno u otro de una manera semejante: algo ajeno a su subjetividad que interfiere su ser. Sobre ambos, a su vez, puede construirse posteriormente un delirio. Lo expresa con claridad: “Las Perturbaciones Cenestopáticas son una especie de Automatismo Sensitivo”.

Allí donde Clérambault concibió los fenómenos elementales como simples fenómenos mecánicos, Lacan entiende que “es más fecundo concebir[los] en términos de estructura interna del lenguaje”. El núcleo de la psicosis se juega en la relación del sujeto con el significante, en su aspecto más formal, y en su posición de máxima exterioridad con respecto a aquél. Todos los restantes fenómenos que se desencadenan alrededor no son más que reacciones a ese primer tropiezo.

Es posible encontrar psicosis no desencadenadas en sujetos que, junto a múltiples rasgos de retraimiento, presentan alguno singular (alguna afición, conocimiento o afiliación especial) que funciona como suplencia del Nombre-del-Padre. El sujeto carece de ese significante que organiza el mundo simbólico, pero en su lugar tiene uno más humilde que lo remeda como un zurcido o una prótesis. Su existencia puede transcurrir, de este modo, sin ninguna crisis apreciable, pero siempre pivotando sobre un punto inestable de equilibrio. En un momento inesperado, puede verse convocado de forma súbita ante el significante que falta: el Nombre-del-Padre, lo que puede suceder por uno de esos encuentros cruciales en la existencia: el amor, la sexualidad, la autoridad, la muerte. En esos momentos, el sujeto tiene que sostener su sexuación desde un lugar de verdad. Ahí desfallece, en el punto en que es llamado el Nombre-del-Padre responde en el Otro un simple agujero. Esto provoca, a su vez, un agujero en la significación fálica, al carecer el sujeto de la capacidad metáforica que proporciona la metáfora paterna.

El proceso comenzaría con el encuentro circunstancial con Un-padre. Como el sujeto carece del significante del Nombre-del-Padre a causa de la forclusión, no le puede dar respuesta, ni tampoco sustituir el vacío por un significante cualquiera porque ello implicaría ya una metaforización. Al no poder sostener su ser, se desencadena la psicosis, produciendo como efectos subjetivos: un primer movimiento de suspensión de significación, ya que el sujeto no tiene ninguna significación que ofrecer, nada con qué responder a ese encuentro, apareciendo el vacío, la detención del pensamiento, la perplejidad y siendo el elemento dominante la extrañeza; y un segundo movimiento, donde se produce la anticipación de una significación nueva, adelantando el sujeto una significación cualquiera ante la angustia que le provoca el vacío anterior. Así, en este segundo movimiento, aparece la alucinación, que tiene siempre carácter de injuria sexual, explícita o alusiva, porque está hecha sobre el material de la sexuación que falta. Esta alucinación es un retorno en lo real del significante excluido, que tiene como función colmar el vacío de significación y la perplejidad en que está sumido el sujeto, siendo el elemento dominante la certeza. Es en este proceso donde se inscribe el matema de Lacan: “lo que no llegó a la luz en lo simbólico, aparece en lo real”. Vemos, pues, como recuerda Estévez, que fenómeno elemental y alucinación no son sinónimos, aunque guardan una gran proximidad. La alucinación es el segundo movimiento del fenómeno primordial y no se puede entender sin el primer movimiento.

El delirio constituye el tercer movimiento. Para Lacan no es tan secundario como consideraba Clérambault, que sostenía que no existía relación alguna entre automatismo y delirio, ya que mientras aquél se activa de un modo mecánico y ajeno a la subjetividad, éste guarda relación con la historia del sujeto y se construye con el material más sano de sus experiencias y recuerdos. Lacan no lo plantea de ese modo, pues entiende que en el fenómeno elemental está ya la estructura del delirio. Naturalmente, se precisa una elección del sujeto. Una primera, para el psicótico, en el momento de su constitución subjetiva, es la del ser de goce. La no incorporación del significante Nombre-del-Padre le permite quedar fuera de la ley (en realidad, dejar fuera a la ley) que es siempre limitadora, y permanecer con su goce ilimitado. Una segunda consiste en qué hacer con el fenómeno elemental, debiendo el sujeto decidir si se mantiene en la alucinación constante o si realiza un trabajo con ésta, llamado delirio. Permanecer en la alucinación diaria es una elección abandónica. Llevar a cabo un trabajo con el delirio es una decisión valiente, ya que implica forzar (y no gozar) el fenómeno elemental para construir un producto. Hay sujetos que sólo deliran pegados a la alucinación, mientras que otros son capaces de construir una metáfora delirante, es decir, un delirio estabilizador y limitado.

Como señala Estévez, la importancia del fenómeno elemental no estriba en que comporte un núcleo inicial parasitario sobre el que el sujeto construye un delirio -entendido como envoltura secundaria- utilizando materiales biográficos. No es así. La posición de Lacan es inequívoca: “El delirio no es deducido, reproduce la misma fuerza constituyente, es también un fenómeno elemental”.

Fuentes de información farmacoterapéutica y conflictos de intereses

Hacía tiempo que queríamos escribir una entrada recomendando distintas fuentes de información sobre fármacos, tanto públicas como privadas, pero independientes de la industria farmacéutica. Se ha hablado mucho (y nosotros nos hemos hecho eco de ello en múltiples ocasiones) acerca del sesgo asociado a los resultados de las evaluaciones de medicamentos cuando son llevadas a cabo bajo el patrocinio de la industria, lógicamente interesada en su venta. Fenómenos por suerte cada vez más conocidos, como el ghostwritting, la ocultación de estudios con resultados negativos, las conclusiones que no coinciden claramente con lo observado en los resultados, etc, etc. Por ello, creemos que es imprescindible para los prescriptores informarse de fuentes lo más independientes posibles, sin conflictos de intereses y en base a todos los estudios disponibles sobre un tema, tanto los publicados como los que, por el motivo que sea, al laboratorio de turno no le haya interesado publicar.

Y andábamos hace unas semanas dando vueltas a este asunto de las fuentes, cuando nos encontramos con la noticia del cierre de uno de los blogs de información farmacoterapéutica más útiles que conocíamos. Se acababa El Comprimido. Muchos de ustedes ya sabrán lo ocurrido pero, por si acaso y porque hay cosas que no deben ser olvidadas, vamos a recapitularlo. Cecilia Calvo Pita es una farmacéutica empleada hasta el 31 de diciembre pasado por el Instituto Balear de la Salud y que realizaba distintos informes de evaluación de medicamentos, en base a la evidencia disponible y, en nuestra opinión, con admirable sentido ético y científico. El blog El Comprimido, dependiente pues del Instituto Balear de la Salud, era obra suya y, como hemos dicho, una fuente importante de información para los médicos de este país (posiblemente, también de otros).

Como leímos en el blog Primum non nocere, el 20 de diciembre de 2011 el señor Juan José Bestard, Director General del Ib-Salut, manda una carta a los médicos de atención primaria donde afirma que las indicaciones hechas previamente por los técnicos del propio Servicio de Salud (es decir, Cecilia Calvo) sobre los fármacos llamados condroprotectores han sido contradichas por estudios posteriores (curiosamente, se olvida incluir referencia a esos estudios, tan contradictores de la evidencia previa), por lo que rechaza las recomendaciones farmacoterapéuticas que afecten al prestigio de dichos fármacos. Termina la carta señalando que la prescripción de estos fármacos debe ser una decisión libre de cada médico, en base a la ficha técnica de los mismos.

Reconocemos no saber cómo valorar una variable farmacoterapéutica tan novedosa como el prestigio y nos llama poderosamente la atención cómo la libertad de prescripción parece, una vez más, ser colocada por encima de la racionalidad de dicha prescripción en un contexto, además, de disminución de recursos. El caso es que, casualidades que tiene la vida, Cecilia Calvo Pita perdió su trabajo en el Ib-Salut el 31 de diciembre de 2011.

Posteriormente se supo que el laboratorio que fabrica los tristemente famosos condroprotectores había demandado al Instituto Balear de la Salud por el artículo de evaluación de Cecilia Calvo, que luego veremos. Reclamaban, por un lado, que las competencias para aprobar la financiación de fármacos dependen del Ministerio de Sanidad y no están transferidas, por lo que, argumentan, un servicio autonómico de salud no puede hacer recomendaciones sobre prescripción. Lo que además, según su curiosa forma de ver el mundo y la ley, atentaría contra la libertad de los prescriptores. O sea, que si hemos entendido bien, pretenden defender el argumento de que, una vez aprobado el fármaco por el Ministerio, ya ningún servicio de salud puede evaluarlo después... Nos parece que (tal vez de forma inocente tal vez de otra manera), la empresa farmacéutica confunde la labor del Ministerio, que simplemente aprueba un medicamento para que salga al mercado en base a los estudios inicialmente disponibles y suministrados por la misma empresa fabricante, con la labor posterior, una vez el fármaco está en la calle, de análisis de más datos para comprobar, tanto con la información publicada como con la no publicada, su eficacia y seguridad en condiciones reales de uso. Porque no queremos creer que un laboratorio farmacéutico, sin duda preocupado por la salud de la población, pueda querer que no se reevalúen sus fármacos todas las veces necesarias para comprobar su utilidad. Y, en cuanto a la libertad de prescripción, ¿debemos entender que para ser plenamente libres no podemos tener acceso a informes de evaluación de los fármacos que recetamos a la gente? Evidentemente, suponemos que el laboratorio pensará que la información que traen los visitadores comerciales a los compañeros que todavía pierden su tiempo de trabajo en oír anuncios, no afectan para nada la libertad de prescripción. Como cualquier lacaniano diría, el lenguaje nunca es inocente pero, aún así, estos usos de términos como prestigio y libertad nos dan ya más que un poco de náuseas.

Y a todo esto, porque apenas sabemos de psiquiatría como para saber de otras cosas, ¿valen los dichosos condroprotectores para algo? Enlazamos a continuación el artículo de Cecilia Calvo, fuente al parecer de tanta polémica. Se titula Fármacos sintomáticos de acción lenta y administración oral para la artrosis: dudosa eficacia en el control sintomático y nula actividad condroprotectora. La autora cita 18 referencias bibliográficas y señala estar libre de conflictos de intereses (ésa sí es una libertad importante, y no sólo la de prescripción). No entraremos a analizar el trabajo porque carecemos de formación para ello, pero no parece una opinión aislada en relación con este tema. En el blog Hemos leído vimos una entrada acerca de este feo asunto, donde aprendimos que los famosos condroprotectores (es curioso esto de los nombres de algunos fármacos: condroprotectores que no protegen el cartílago, antidepresivos que no actúan contra la depresión...). Al parecer, en Estados Unidos, Australia y Países Bajos, estas sustancias son consideradas suplementos nutricionales y no medicamentos, dada su ausencia de eficacia en comparación a placebo. En Suecia y Dinamarca fueron financiados por el sistema sanitario en un primer momento, para ser posteriormente eliminados de dicha financiación pública por su falta de eficacia (un buen ejemplo a seguir, dados los datos disponibles).

Como apunte final, señalar que toda esta historia de los (llamados) condroprotectores nos cuestan a todos unos 100 millones de euros anuales. No está mal en la época que vivimos de recortes de sueldos y de deterioro de la atención sanitaria y las condiciones laborales de los profesionales. 100 millones de euros anuales en unos fármacos que, según diversos estudios a nivel internacional, no son más eficaces que un placebo. No sabemos si tanto prestigio (de los fármacos) y libertad (de los prescriptores) merecen semejante coste.

Muchos blogs, algunos de los cuales hemos enlazado, han aportado más luz sobre este oscuro asunto. No dejen de leer a Roberto Sánchez y a Juan Gervás opinando (magistralmente) sobre el tema.

Diremos que estamos escandalizados y tristes. Porque creemos escandaloso cómo huele todo este asunto, de principio a fin. Y porque creemos muy triste cómo se ha tratado a Cecilia Calvo por hacer bien su trabajo. Tal vez si se hubiera ido de cena (formativa) pagada por algún laboratorio, o de viaje (formativo) pagado por algún otro, entonces se habría quedado tranquilita sin escribir nada de esto y conservaría su puesto de trabajo. Parece ser que así funcionan las cosas, o así dejamos que funcionen. De todas maneras, aunque escandalizados y tristes, consideramos que su integridad y ética profesional debería ser un ejemplo para todos nosotros.

Y pasamos a otro tema, sólo aparentemente distinto. Hace poco que se ha puesto en marcha un concurso patrocinado por un determinado laboratorio para premiar el mejor blog sanitario en español, o cosa parecida. El premio incluye 3.000 euros en metálico y el derecho a escribir una serie de entradas en el blog oficial del laboratorio, también remuneradas. Por supuesto, y no creemos que nadie se sorprenda, no vamos a participar. Ni hacemos esto por dinero ni mucho menos aceptaríamos dinero de una empresa con intereses comerciales en el campo en el que nosotros desempeñamos nuestro trabajo como empleados públicos y del que además opinamos libremente. En el blog Médico Crítico se ha publicado una entrada muy interesante sobre el tema, con cierto debate en sus comentarios. Vaya por delante que cada uno hace lo que quiere (aunque no todo lo que se hace tiene la misma valoración ética para cada uno, evidentemente).

Pero sí queríamos comentar una idea que nos ronda insistentemente por la cabeza: hemos leído por ahí en el debate sobre este tema (no recordamos exactamente a quién, lo sentimos) que, de ganar el premio, es importante hacer explícito el conflicto de intereses que, como profesionales sanitarios, ello supondría. Y es obvio que hay que revelar los conflictos de intereses que uno tenga, y que no hacerlo es muy grave. Pero seamos serios: revelar tales conflictos sólo sirve para que las personas que lean o escuchen a quien lo tiene sean conscientes del posible sesgo (consciente o inconsciente) que acompañe a sus afirmaciones. Pero revelar un conflicto de intereses no lo desactiva en absoluto. Sus efectos actuarán, aunque el público de los mismos pueda estar sobre aviso. Es decir, que, en nuestra opinión, lo que debemos hacer como profesionales sanitarios del sistema público de salud (o lo que va quedando de él) es no tener conflictos de intereses. Nos parece que es evidente (y que debería ser obligatorio).

En honor a El Comprimido, queremos para acabar recoger algunas fuentes de información farmacoterapéutica interesantes. Uno de los argumentos recurrentes (falso, pero recurrente) es que los prescriptores necesitamos la información de los visitadores para estar actualizados sobre los fármacos que prescribimos. Nada más absurdo en la época que vivimos. No sólo hay muchísima información disponible en la red, y de fácil acceso, sino que además gran parte de ella es independiente de conflictos de intereses o, por ejemplo, se hace teniendo en cuenta todos los estudios disponibles sobre un fármaco, no sólo aquéllos que el laboratorio ha querido publicar por ser sus resultados favorables (y que son los que nos trae el amable hombre-anuncio a quien preferimos creer). Nuestra primera intención era intentar un resumen exhaustivo de fuentes de información, pero hemos decidido no hacerlo así por dos razones: en primer lugar, porque es imposible dada la abundancia de fuentes existentes y, en segundo lugar, porque no es necesario, ya que creemos que presentando algunas fuentes de calidad es muy sencillo, a través de ellas, llegar a otras y otras, y que luego cada uno ya elegirá por sí mismo buscar en determinados sitios y páginas la información que requiera para su mejor desempeño profesional.

Por lo tanto, recogeremos algunas fuentes a título indicativo y de ejemplo, que esperamos puedan ser útiles.

• En primer lugar, hay buscadores de internet especializados en información sobre fármacos. El que nosotros más usamos es el llamado información farmacoterapéutica, de google. Otro es, por ejemplo, infodoctor, con múltiples enlaces a páginas relacionadas. Reseñar también una vez más nuestro agradecimiento a Cecilia Calvo Pita por su trabajo en el Instituto Balear de Salud, mientras le dejaron. Hemos encontrado un enlace, muy probablemente debido a ella, a una amplia lista de páginas de evaluación de medicamentos: aquí.

• En segundo lugar, consideramos muy interesantes los informes de evaluación de medicamentos realizados por las servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas (no sabemos si, visto lo ocurrido con El Comprimido, no tendrán los días contados, ya que tanta información independiente igual atenta contra nuestra libertad de prescripción para despilfarrar y el prestigio de los fármacos no más eficaces que el placebo...). Estos informes suelen llevarse a cabo analizando todos los estudios disponibles y no sólo aquéllos favorables que son los publicados y publicitados por las empresas farmacéuticas. Ejemplos los podemos encontrar en: Servicio Cántabro de Salud., Servicio Navarro de Salud, Servicio Gallego de Salud, Instituto Catalán de la Salud, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, Servicio de Salud de Castilla y León, Servicio Canario de Salud, Osakidetza, etc.

• Otra fuente de información son distintos blogs sanitarios. Evidentemente, unos son más fiables que otros (fíjense qué cosas, a nosotros nos parecen más fiables los que no participan en concursos en los que la industria regala dinero), y dicha fiabilidad depende no de lo que se opine en ellos o no, sino de la calidad de la información y fuentes que manejan. Creemos que algunos pueden ser muy útiles a la hora de mantenerse actualizado en lo referente a información farmacoterapéutica. Por ejemplo: Sala de lectura, Hemos leído, Instituto de Psicofarmacología, Oficina de Evaluación de Medicamentos SES, Principios para una Prescripción Prudente, Noticias Butletí Groc, etc.

• Y, por último, si son o quieren hacerse aficionados al twitter, la clave de éste (como la de la vida) es a quién se sigue y a quién no. Determinados profesionales, sobre todo farmacéuticos, enlazan diariamente información interesante sobre fármacos y otros temas sanitarios: evaluaciones de fármacos, artículos de revistas científicas, etc. Es otra forma, sencilla y accesible, de encontrar información útil. Nuestras recomendaciones para seguir serían: @PrescripcP, @ernestob, @nogracias_eu, @FarmaDSCostaSol, @FundacioICF, @SIETES7, @mariagg26, @cecilicp, @TecnoRemedio, @vbaosv, @rincondesisifo, etc.

Insistimos en que esta breve lista no es ni pretende ser exhaustiva. Habrá más buscadores, más páginas de evaluación de Servicios de Salud, muchos más blogs útiles y muchísima más gente interesante que seguir en twitter... Pero tal vez sirva a modo de ejemplo o introducción. Si algún amable lector crea que algo de lo que podamos haber omitido debería estar indudablemente aquí, agradeceremos que nos lo haga llegar a través de los comentarios. Internet puede ser una herramienta de primer orden en nuestra labor de mantenernos actualizados e informados para el correcto desempeño de nuestras profesiones. Y usar información que sea de calidad es una de nuestras obligaciones profesionales.

Otra opción, claro está, es seguir recibiendo a los representantes comerciales cada día, con cara sonriente, y luego (por mucho que digamos que no les creemos, que nos aprovechamos de ellos, que somos independientes...) acabar recetando sus productos, sin más información que la que ellos nos sueltan. Aunque, visto lo que le ocurrió a El Comprimido, igual es mejor así, no sea que los fármacos se queden desprestigiados, los médicos menos libres en nuestra prescripción y el sistema público de salud tenga alguna posibilidad de sobrevivir a lo que se le viene encima...